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同一医療機関で1か月の窓口負担が自己負担限度額を超える場合は、窓口での支払いを自己負担限度額までに抑える取扱い（高額療養費の現物化）がございます。
「健康保険限度額適用認定証」を医療機関に提示することにより、自己負担限度額までに抑えることができます。
●自己負担限度額
・70歳未満の方
| 区分 |
標準報酬月額 |
月単位の自己負担限度額 |
| ア |
83万円以上 |
252,600円＋（医療費−842,000円）×1％
4か月目からは140,100円 |
| イ |
53万円～79万円 |
167,400円＋（医療費−558,000円）×1％
4か月目からは93,000円 |
| ウ |
28万円～50万円 |
80,100円＋（医療費−267,000円）×1％
4か月目からは44,400円 |
| エ |
26万円以下 |
57,600円
4か月目からは44,400円 |
| オ |
低所得者（非課税） |
35,400円 |
・70歳以上の方
| 区分 |
標準報酬月額 |
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外来＋入院の限度額
（世帯ごと） |
| 外来の限度額（個人ごと） |
| 現役並み |
83万円以上 |
252,600円＋（医療費-842,000円）×1％
4か月目からは140,100円 |
| 53～79万円 |
167,400円＋（医療費-558,000円）×1％
4か月目からは93,000円 |
| 28～50万円 |
80,100円＋（医療費-267,000円）×1％
4か月目からは44,400円 |
| 一般 |
26万円以下 |
18,000円
（年間144,000円上限） |
57,600円
4か月目からは、44,400円 |
| 低所得Ⅱ |
非課税 |
8,000円
（年間144,000円上限） |
24,600円 |
| 低所得Ⅰ |
非課税
（所得が一定以下） |
15,000円 |
（1）70歳未満の方
（2）70歳以上の方のうち「健康保険高齢受給者証」の「一部負担金の割合」が「3割」の方（太枠で囲まれている方）
なお、（2）のうち下記に該当される方は申請不要です。
①一部負担金の割合が2割の方
②標準報酬月額が83万円以上の方
| 1． |
健康保険限度額適用認定申請書に必要事項を記入のうえ、健康保険組合へご申請ください。
健康保険限度額適用認定申請書（PDF）
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| 2． |
ケガの場合、負傷届が必要となります。
負傷届（PDF） |
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● |
申請先
〒111-0052 東京都台東区柳橋1-27-1
東京都電気工事健康保険組合 |
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| 3． |
ご自宅または指定されたところへ健康保険限度額適用認定証を送付いたします。 |
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