保険給付について
● 保険給付一覧
■法定給付(法律によって定められた給付)
 
療養の給付(診療)
うけられる条件

業務外の病気・ケガの治療のために必要な下記の医療をうけることができます

  • (1)診察
  • (2)薬剤・治療材料の支給
  • (3)処置・手術その他の治療
  • (4)居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
  • (5)病院・診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護
うけられる額
  • @被保険者・被扶養者・・・診療に要した費用の3割相当額(10円単位)の一部負担金を除いた額
  • A未就学児・・・診療に要した費用の2割相当額(10円単位)の一部負担金を除いた額
  • B高齢者(70歳以上75歳未満)
    昭和19年4月2日以降生まれ・・・診療に要した費用の2割相当額(10円単位)の一部負担金を除いた額
    昭和19年4月1日以前生まれ・・・診療に要した費用の1割相当額(10円単位)の一部負担金を除いた額
    現役並み所得者・・・診療に要した費用の3割相当額(10円単位)の一部負担金を除いた額
手続等 保険医療機関に被保険者証を提出
入院時食事療養費
うけられる条件 病院・診療所へ入院したとき
うけられる額 被保険者・被扶養者とも厚生労働大臣の定める額から標準負担額を控除した額
標準負担額・・・1食460円
療 養 費
うけられる条件
  • @保険診療がうけられないことがやむを得ないと保険者が認めたとき
  • Aやむを得ない理由で保険医療機関以外の病院診療所にかかって保険者がその必要を認めたとき
うけられる額 療養の給付と同割合
手続等 「療養費支給申請書」に「領収証」「診療報酬明細書」等を添付のうえ提出
保険外併用療養費
うけられる条件 診療費全体にかかる費用のうち基礎的部分については保険給付をうけ、特別な部分については全額自己負担とすることによって選択の幅を広げるもの
詳しくは「保険外併用療養費」をご参照ください
うけられる額 療養の給付と同割合
手続等 特定承認保険医療機関に被保険者証を提出
訪問看護療養費
うけられる条件 かかりつけの医師の指示をうけ在宅の患者に対し訪問看護ステーション等から看護師等により療養上の世話や必要な診療の補助をうけるとき
うけられる額 療養の給付と同割合
手続等 指定訪問看護事業者に被保険者証を提出
移 送 費
うけられる条件

次のいずれにも該当すると保険者が認めた場合

  • (1) 移送により適切な療養をうけること
  • (2) 療養の原因である病気・ケガにより移動が困難であること
  • (3) 緊急その他やむを得ないもの
うけられる額 最も経済的な通常の経路及び方法により移送された額により算定した額(現に要した費用を限度として支給)
手続等 「移送費支給申請書」に「領収証」等を添付のうえ提出
傷病手当金
うけられる条件 被保険者が病気・ケガの療養のため連続して4日以上休み、その間給料の支払をうけていないとき
うけられる額
  • @欠勤第4日目(支給開始日)から1年6か月を限度として支給
  • A支給額
    1日あたりの金額=(支給開始日以前の継続した12か月間※の各月の標準報酬月額を平均した額)÷30日×2/3

※支給開始日以前の期間が12か月に満たない場合

  • (1) 支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額
  • (2) 38万円(当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額
  • (1)と(2)を比べて少ない方の額を使用して計算します
手続等 「傷病手当金支給申請書」に事業主の証明・医師の意見をうけて提出
資格喪失後の保険給付
  • @資格喪失日の前日までに継続して1年以上被保険者期間があること(任意継続被保険者であった期間は除く)
  • A資格を喪失した際に傷病手当金をうけていること又はうけられる資格があること
出産手当金
うけられる条件 被保険者が出産のため産前産後の期間休み、その間給料の支払をうけないとき
うけられる額
  • @出産の日(出産の日が出産の予定日後であるときは、出産の予定日)以前42日(多胎妊娠の場合は98日)より出産の日後56日の範囲で労働に服さなかった期間(なお、実際の出産が出産の予定日より遅れた場合は、出産予定日の翌日から出産日までの期間についても含まれます)
  • A支給額
    1日あたりの金額=(支給開始日以前の継続した12か月間※の各月の標準報酬月額を平均した額)÷30日×2/3

※支給開始日以前の期間が12か月に満たない場合

  • (1) 支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額
  • (2) 38万円(当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額
  • (1)と(2)を比べて少ない方の額を使用して計算します
手続等 「出産手当金支給申請書」に事業主と医師の「証明」をうけて提出
資格喪失後の保険給付
  • @資格喪失日の前日までに継続して1年以上被保険者期間があること(任意継続被保険者であった期間は除く)
  • A資格を喪失した際に出産手当金をうけていること又はうけられる資格があること
出産育児一時金
うけられる条件 妊娠満12週を超えて(妊娠4か月以上)出産したとき(生産・死産・流産の別を問わない)
うけられる額
  • @被保険者…420,000円
  • A被扶養者…420,000円
産科医療補償制度に加入していない病院で出産された場合、または妊娠22週未満で出産された場合は、404,000円となります
手続等
  • 1. 医療機関へ直接支払い…医療機関と申請・受取の代理契約
  • 2. 被保険者へ現金払い…「出産育児一時金支給申請書」に出生の証明と直接支払制度に合意しない旨を記載した書類及び領収証の写しを添付
資格喪失後の保険給付
  • @資格喪失日の前日までに継続して1年以上被保険者期間があること
  • A資格喪失後6か月以内の出産であること
  • B被扶養者に係る資格喪失後の給付はございません
埋 葬 料 (費)
うけられる条件 被保険者が死亡したとき
うけられる額 50,000円
手続等 「埋葬料(費)支給申請書」に「領収証」「死亡診断書の写し」などを添付のうえ提出
資格喪失後の保険給付
  • @資格喪失後3か月以内の死亡であること
  • A国民健康保険等から埋葬に係る給付を重複して受給することはできません
  • B被扶養者に係る資格喪失後の給付はございません
家族埋葬料
うけられる条件 被扶養者が死亡したとき
うけられる額 50,000円
手続等 「埋葬料(費)支給申請書」に「領収証」「死亡診断書の写し」などを添付のうえ提出
高額介護合算療養費
うけられる条件 1年間の健康保険と介護保険の自己負担が下表限度額を超えたとき(毎年8月から翌年7月までの12か月間)

■所得・年齢区分別の自己負担限度額<年額>

標準報酬月額 70歳未満 70歳以上75歳未満
平成30年7月まで 平成30年8月以降
83万円以上 212万円 67万円 212万円
53万円以上79万円以下 141万円 141万円
28万円以上50万円以下 67万円 67万円
26万円以下 60万円 56万円 56万円
住民税非課税者・低所得U 34万円 31万円 31万円
住民税非課税者・低所得T
(所得が一定以下)
19万円 19万円
 
 
■高額療養費
 
 
うけられる条件 健康保険診療の自己負担額が下記限度額を超えたときに支給します

■70歳未満の方

区分 標準報酬月額 月単位の限度額の計算式(診療報酬明細書1件毎に計算)
83万円以上 252,600円+(医療費−842,000円)×1%
※4か月目からは140,100円
53万円〜79万円 167,400円+(医療費−558,000円)×1%
※4か月目からは93,000円
28万円〜50万円 80,100円+(医療費−267,000円)×1%
※4か月目からは44,400円
26万円以下 57,600円 ※4か月目からは44,400円
低所得者
(住民税非課税)
35,400円 ※4か月目からは24,600円

特定疾病受療者は自己負担額が1か月10,000円を超えたとき(標準報酬月額53万円以上20,000円)
同一世帯で1か月に21,000円支払った自己負担額が複数あり、合算して上記の限度額を超えたとき(合算高額療養費)
同一世帯で1年間に高額療養費が支給された月が3月以上ある場合、4月目からは※印のとおり(多数該当)

■70歳以上75歳未満の方
<現行>

区分 標準報酬月額   外来+入院の限度額
(世帯ごと)
外来の限度額(個人ごと)
現役並み 28万円以上 57,600円 80,100円+(医療費-
267,000円)×1%
4か月目からは44,400円
一般 26万円以下 14,000円
(年間144,000円上限)
57,600円
4か月目から44,400円
低所得U 非課税 8,000円
(年間144,000円上限)
24,600円
低所得T 非課税
(所得が一定以下)
15,000円

<平成30年8月〜>

区分 標準報酬月額   外来+入院の限度額
(世帯ごと)
外来の限度額(個人ごと)
現役並み 83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
4か月目からは140,100円
53〜79万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
4か月目からは93,000円
28〜50万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
4か月目からは44,400円
一般 26万円以下 18,000円
(年間144,000円上限)
57,600円
4か月目からは44,400円
低所得U 非課税 8,000円
(年間144,000円上限)
24,600円
低所得T 非課税
(所得が一定以下)
15,000円
 
 
■付加給付(健康保険組合独自の給付)
 
 
給付の種類
給付の内容
一部負担還元金
家族療養費付加金
訪問看護療養費付加金
家族訪問看護療養費付加金
合算高額療養費付加金
区分
標準報酬月額
月単位の限度額の計算式
83万円以上 自己負担(限度)額−220,000円
53万円〜79万円 自己負担(限度)額−140,000円
28万円〜50万円 自己負担(限度)額−70,000円
26万円以下 ――
低所得者
(住民税非課税)
――
支給額
診療報酬明細書(レセプト)1件毎の計算になります
自己負担限度額とは、高額療養費・合算高額療養費を控除後の自己負担額のことです
うえの計算式の結果が1,000円未満は不支給、100円未満は切り捨てとなります
手続き
手続き不要です
医療機関等から健康保険組合に届く診療報酬明細書(レセプト)毎に計算して、診療月から早くて3か月後にお支払いいたします
(1) 被保険者・・・事業所をとおしてお支払いいたします
(2) 任意継続被保険者・・・被保険者の口座にお振込みいたします
 
 
出産育児一時金付加金
被保険者が出産した場合、1児につき30,000円
手続き
請求払い(被保険者からの申請書に基づき健康保険組合で計算し、被保険者の口座に振り込みます)
 
 
お問い合わせは給付課まで TEL 03-3861-1853
 
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